Judicialização gastou até 100% da verba da saúde em 250 cidades

O número de ações judiciais no campo da saúde segue em curva ascendente. Entre 2022 e 2023, houve um aumento de 21,3%, de acordo com o Conselho Nacional de Justiça (CNJ). A projeção é de 685 mil novas ações até dezembro de 2024, o que representa mais 20% em relação ao ano anterior.

Do mesmo modo que tem sido um caminho cada vez mais frequente para garantir o tratamento, a qualidade de vida e a própria vida dos pacientes, a judicialização pesa cada vez maior nos gastos públicos e nos custos da saúde suplementar.

No ano de 2020, ao menos 13 estados e quase a metade dos 5.569 municípios brasileiros empenharam até 10% do seu orçamento destinado à saúde na resolução de demandas judicializadas, como mostrou o levantamento que fiz com colegas do Instituto Cabem Mais Vidas , na base de dados nacional do poder judiciário, o DATAJUD.

Em 14% dos estados e 11% dos municípios, as demandas judiciais drenaram entre 10% e 30% do orçamento da saúde. Já em 5% dos municípios (cerca de 270 cidades), entre 30% e até mesmo 100% dos recursos destinados à saúde foram consumidos por demandas judiciais.

A maior parte das ações foi motivada pela necessidade de fazer valer direitos descumpridos e corrigir distorções do sistema de saúde, como o acesso a tratamentos já incorporados ao rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS, que responde pelo setor privado), mas ainda não disponíveis.

Na saúde pública, no topo da lista está a busca pelo acesso a novos tratamentos e indicações aprovadas pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) e ainda não avaliados pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec).

Os gatilhos das ações

A imprensa retrata o aumento da judicialização nas suas manchetes, mantendo o assunto em evidência. Porém, o noticiário do dia a dia é fragmentado e não aprofunda o debate sobre as raízes do problema. Cabe aos profissionais da área da saúde e aos gestores cumprirem essa tarefa com urgência.

A pergunta a ser feita é quais são os fatores que continuam impulsionando a judicialização e se é possível manejá-los.

Na rede pública, os gatilhos mais potentes são a falta e o atraso na efetiva disponibilização dos medicamentos já incorporados pela Conitec. Ou seja, o direito existe, mas os processos para sua aquisição e distribuição não se efetivam.

Quando avaliamos pacientes com câncer de bexiga, por exemplo, 71,3% das ações judiciais nos últimos quatro anos se concentraram no acesso a medicamentos da classe das terapias-alvo e imunoterapia. Os medicamentos pembrolizumabe (custo anual de R$ 312 mil, em média) e avelumabe (R$ 719 mil/ano) lideram o ranking dos pedidos à justiça. Outros 20% das ações reivindicaram procedimentos cirúrgicos, como intervenções robóticas. A maioria dessas ações recebeu decisões favoráveis e bem fundamentadas.

Em relação ao tratamento do câncer de próstata, dados do CNJ indicam que, no setor público, 89% das ações entre 2019 e 2023 buscaram a obtenção de medicamentos. A maioria foi para ter acesso a substâncias da classe dos antiandrógenos orais de nova geração. São medicações que podem otimizar e tornar mais eficientes os tratamentos.

As consequências para os pacientes das dificuldades nas incorporações e no acesso começam a ser mensuradas. No início de maio deste ano, durante o 14º Fórum Nacional do Oncoguia, foram divulgados os primeiros resultados de um estudo sobre as desigualdades nos tratamentos de cinco tipos de câncer no SUS.

A análise das informações obtidas sobre o câncer de pulmão revelou que o tratamento da doença pelo SUS apresenta uma defasagem de 10 anos em comparação ao setor suplementar. Em anos de vida, a diferença pode chegar a quatro anos menos.

Medidas positivas

Existem ações que impactam positivamente a atualização dos tratamentos no SUS e ajudam a reduzir a judicialização. Uma delas é a experiência do Instituto Cabem Mais Vidas, instituição a qual estou ligado e que se dedica ao tratamento do câncer de bexiga.

Ali, em vez de adotar cegamente as indicações internacionais, tivemos a preocupação de adaptar protocolos de tratamento da doença à nossa realidade. Nós passamos a considerar informações como o tempo que os pacientes esperam nas filas para obter atendimento e as condições que apresentam no momento de iniciar a terapia, entre outros aspectos.

Com os ajustes dos protocolos à luz das condições regionais, conseguimos melhorar o tratamento de modo a aumentar de 60% para 97% as chances de os pacientes sobreviverem durante os tratamentos. Atualmente, essa iniciativa, surgida na região do ABC, em São Paulo, já alcança hospitais públicos de vários pontos do país.

Um outro exemplo na orientação dos melhores protocolos de tratamento foi o surgimento do NatJus, em 2018. Para amparar juízas e juízes diante de uma demanda cada vez maior, o Conselho Nacional de Justiça idealizou a criação de núcleos com especialistas em saúde vinculados aos tribunais.

Ao receber uma demanda sobre questões de saúde, o juiz pode encaminhar uma solicitação pelo sistema NatJus com os documentos anexados à ação para uma análise técnica. A partir daí, uma equipe especializada em saúde de hospitais parceiros do Tribunal de Justiça estadual elabora um parecer ou nota técnica para responder, de modo preliminar, a uma questão clínica sobre os potenciais efeitos de uma tecnologia para uma condição de saúde do indivíduo. A expectativa é que a equipe responda em até 72 horas do recebimento pela entidade parceira.

Mais participação

De modo geral, como enfrentar o problema da crescente judicialização no país? Amplamente, o setor de saúde suplementar e o ente público têm adotado a chamada estratégia do avestruz. Consiste em esconder a cabeça na areia e deixar o problema seguir seu rumo.

Recorrer a estratégias mais efetivas é necessário parar evitar que o dinheiro continue escorrendo pelo ralo e, em vez disso, seja melhor usado em benefício da oferta de um tratamento mais adequado e eficiente aos pacientes.

Publicado em abril de 2021, estudo que fiz com o oncologista Fernando Maluf sobre o aumento dos custos no câncer de bexiga na saúde brasileira evidenciou que a compra de medicamentos de alto custo por demanda, para casos individuais, e não negociada em larga escala, resulta em gastos quatro vezes maiores (400%).

O mesmo estudo apontou que o custo do tratamento por paciente subiu 2.367% em uma década (2011-2021) face aos avanços observados em pesquisas recentes com uso de imunoterapia na doença avançada, já em fase metastática. Passou de R$ 40 mil para R$ 951 mil reais por ano. No mesmo período, a judicialização teve um crescimento de 30%.

A disparada dos custos dos tratamentos é observada em relação a várias outras doenças, especialmente enfermidades raras, em que o advocacy e a mobilização dos pacientes é ainda mais intensa.

Na prática, muito precisa ser feito, mas não chegaremos a lugar algum que permita interferir no crescimento da judicialização sem o comprometimento de gestores de todos os níveis do SUS e da sociedade organizada. Afinal, é preciso haver disposição política, no seu sentido mais genuíno, para desburocratizar caminhos e criar rotinas assertivas para garantir que de fato as incorporações cheguem aos pacientes.

Quanto ganharíamos em tempo e qualidade na avaliação dos medicamentos, procedimentos e produtos candidatos à incorporação na rede pública, por exemplo, se fossem criados grupos por tipo de câncer compostos por representantes de sociedades médicas, hospitais públicos, universidades e terceiro setor? Por enquanto, seguimos com poucos braços, discutindo o acesso remédio por remédio, doença por doença.

A formação dessas estruturas é uma entre diversas ações que podem produzir impacto sobre a judicialização na área do câncer.

Mais medidas possíveis, como a criação de protocolos clínicos e diretrizes nacionais de tratamento (as tão esperadas PCDTs), a implementação da negociação centralizada para a compra de medicamentos, a avaliação de protocolos de doses otimizadas e o estímulo ao desenvolvimento de centros de pesquisa clínica poderiam reduzir em muito a judicialização na saúde.

Diante dos rápidos progressos da ciência e da necessidade contínua de atualização dos tratamentos na rede pública, é preciso que todo o setor de saúde se envolva na busca de soluções compartilhadas e efetivas. Também é imprescindível que o Ministério da Saúde integre a sociedade ao desenvolvimento e gestão de soluções para a saúde pública. Caso contrário, continuaremos pagando o preço do atraso e enxugando gelo.

*O artigo foi escrito pelo médico Fernando Korkes, membro do Conselho Científico do Instituto Oncoguia, professor e chefe da disciplina de uro-oncologia, Centro Universitário Faculdade de Medicina do ABC, em São Paulo, e publicado na plataforma The Conversation Brasil.

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