ANS obriga planos a justificar por escrito negativa de cobertura

Os planos de saúde agora são obrigados a informar de forma clara e por escrito o motivo de qualquer negativa de cobertura, mesmo que o beneficiário não peça.

A exigência faz parte de um novo conjunto de regras da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que entrou em vigor na última terça-feira (1º/7), que também determina prazos definidos para resposta, atendimento digital 24 horas por dia e reforço no papel da ouvidoria.

“As novas regras fortalecem os direitos dos consumidores e trazem maior transparência e previsibilidade às interações com as operadoras. Estamos atuando para que o beneficiário tenha atendimento de qualidade e respostas claras, com prazos bem definidos”, afirmou a diretora-presidente da ANS, Carla Soares, em comunicado.

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Prazos para resposta e fim das respostas genéricas

Com a nova norma, as operadoras devem dar uma resposta objetiva e conclusiva para cada solicitação feita pelo consumidor. Não são mais aceitas expressões genéricas como “em análise” ou “em processamento”. Os prazos para resposta variam conforme o tipo de solicitação:

• Urgência e emergência: resposta imediata
• Procedimentos de alta complexidade ou internação eletiva: até 10 dias úteis
• Demais pedidos de cobertura: até 5 dias úteis
• Solicitações que não envolvem cobertura (como cancelamento, portabilidade ou reajuste): até 7 dias úteis

A operadora também deve fornecer um número de protocolo ao final do atendimento e permitir que o beneficiário acompanhe o andamento da solicitação por canais digitais.

“As operadoras terão que ser mais claras, responder dentro do prazo e permitir que o cliente acompanhe o processo. Queremos estimular a resolução dos problemas na origem”, disse Eliane Medeiros, diretora de Fiscalização da ANS.

Atendimento digital e ouvidoria com papel ampliado

Outra exigência que passa a valer é a oferta de canais de atendimento eletrônico que funcionem 24 horas por dia, sete dias por semana. Esses canais podem ser site, aplicativo ou outras plataformas digitais, e se somam ao atendimento telefônico e presencial já obrigatório.

A nova norma também reforça o papel da ouvidoria das operadoras, que deverá reavaliar solicitações negadas e acompanhar a resolutividade dos canais de atendimento. A ANS poderá solicitar esses dados para fins de fiscalização.

Segundo a agência, as novas regras integram um novo modelo de fiscalização, com foco na prevenção de falhas e no estímulo a boas práticas.

“Vamos acompanhar a implementação da norma e fiscalizar seu cumprimento com rigor. O foco é assegurar que os beneficiários sejam devidamente atendidos e que seus direitos sejam respeitados”, afirmou Medeiros.

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